“您好，请问是王婆婆家吗？我们是社区卫生服务中心的护士，来给老人家置换尿管。”

两个月前，家住巴南区龙洲湾街道江南华都小区的王婆婆突发脑梗，治疗后瘫痪在床，需要长期留置胃管、尿管并定期更换。

王婆婆居住的老旧小区没有电梯，这可急坏了家属。

得知王婆婆的情况后，龙洲湾街道社区卫生服务中心（以下简称“卫生服务中心”）为其提供了“护理上门”服务，解决了王婆婆看病难、家属护理难的问题。

王婆婆的情况并非个案。

“随着社会老龄化程度不断加深，老年人口规模持续扩大，失能老人就医难、看病贵的问题日益凸显。”中心党支部书记、主任周科介绍，众多失能老人因子女工作繁忙难以贴身照料，或受限于自身行动不便，在医疗与生活照护方面困难重重，迫切需要专业、便捷的社区医养服务。

自2024年起，卫生服务中心探索“家庭病床”服务，组建医养结合服务团队，上门为失能且有医疗需求的老年人提供服务，有效解决了失能老人就医难、看病贵的问题。

建立台账 精准掌握失能老人情况

“您好，我们是卫生服务中心的医生。请问小区里有失能老人吗？我们可以提供上门服务。”自卫生服务中心开展“家庭病床”服务以来，中心副主任彭友明时常利用业余时间在龙洲湾街道各小区进行摸底排查，了解失能老人情况，同时宣传相关服务内容。

可一开始，彭友明的询问却经常遭遇冷嘲热讽。

“那些老人都是瘫痪在床，病得又重。别个大医院都没得法，你们一个社区卫生服务中心能做哪样？”

“上门服务就是为了多收钱嘛，未必还真能治病哦？”

……

尽管困难重重，但彭友明等人的宣传还是给不少社区居民留下了印象。

家住龙洲湾街道城南未来小区的傅某今年74岁，患有脑梗死后遗症，帕金森综合征，阿尔茨海默病等，长期卧床，置入了胃管、尿管，需要每月上门更换导管及护理。

家属曾联系过多家医疗及养老机构，均未能从根本上解决难题。

去年6月，傅某儿子从邻居处得知卫生服务中心能够提供医养上门服务的消息后，抱着试一试的心态拨通了彭友明的电话。

“完全没想到，他们的上门服务不仅周到细致，还只收胃管、尿管的材料费，每次不到200块钱。”傅某儿子对卫生服务中心医疗团队的服务能力和服务态度给予了高度赞赏。

“我们依托网格化服务，将社区医养融入（村）社区网格化管理体系，通过与居委会、养老机构沟通协作以及居民推荐等方式，对辖区内老年人、重病、病残、失能失智居民展开全面调查统计，建立完善的人员台账，精准掌握失能、半失能人员情况。”周科介绍，截至目前，卫生服务中心已建立失能人员台账72人，实际服务32人，通过评估后开展了上门换导管、采集标本、肌肉注射、换药、拆线、送药等服务近百人次。

送医上门 组建医养结合服务团队

“‘家庭病床’最主要的特征就是患者无需住院治疗，而是由我们提供上门诊疗服务。”周科介绍，卫生服务中心组建了医养结合服务团队，上门为失能老人开展换药、创面修复、安置胃管和尿管等服务。

家住龙洲湾街道回龙小区的陈某今年61岁。8年前，陈某因高血压脑出血行手术治疗后吐词不清，右侧肢体偏瘫，右下肢深静脉血栓，饮食及大小便需家属协助完成。

“我们从辖区村居提供的失能人员名单上筛查发现了陈某的情况，主动与患者家属取得了联系。”彭友明介绍，第一次上门检查时发现，患者面色苍白，精神差，血红蛋白仅为36g/L，全身颈部、臀部、腰骶部多发皮脂腺囊肿伴感染。

随后，卫生服务中心组建了由彭友明、常琼及护士王文方组成的医疗服务团队，并根据陈某的实际情况调整了治疗方案，给予补血等药物辅助治疗。

经过近两个月的精心治疗，患者血红蛋白迅速升到了114g/L，面色变为红润，精神明显好转。

此外，针对患者自去年8月开始身上反复出现的多处皮脂腺囊肿伴感染，彭友明带领团队成员多次上门行切开引流、换药等处理，先后上门服务20余次，不仅解决了陈某就医难得问题，还为其节省诊疗费用3000余元。

“我们在为患者提供‘家庭病床’服务的同时，对困难家庭适当减免医疗费用。”周科介绍，截至目前，卫生服务中心已为脑卒中后遗症、帕金森综合征、巨大压疮、阿尔兹海默病、骨折术后患者提供上门服务80余人次，共计为患者节约费用约1.2万余元。

一人一策 提供个性化健康服务

自开展“家庭病床”服务以来，卫生服务中心还为有需求的老年人建立了个性化健康档案，从定期健康体检到日常健康管理，从疾病预防到康复治疗，全方位关注老年人健康需求，提供综合性、连续性的整合型老年健康服务。

家住龙洲湾街道明华小区的马某，因长期患病卧床，翻身不够，致骶尾部受压，受压处皮肤溃烂。

“去年6月7日，家属向我们求助，请我们上门检查。”常琼带队上门检查后发现，患者生命体征正常，心肺未发现异常，但意识模糊；下腹部扪及一包块，约8X5cm大小，质中，边界清楚，可适当推动；骶尾部见10X6cm大小皮肤坏死区，发黑，有臭味，部分皮肤缺失，可见坏死肌肉及脓血性分泌物，周围皮肤红肿，体温升高。

“我们初步判断是骶尾部压疮伴感染，急性尿潴留。”常琼介绍，特别是患者骶尾部的压疮巨大，形成感染，严重者会导致感染性休克，危及生命；尿潴留需留置尿管，“我们强烈建议患者需住院进行进一步检查治疗。”

然而，常琼的提议却遭到了家属的质疑，“病得这么恼火，大医院都不肯接收，你们一个社区卫生服务中心有好大能耐，能治得好？”

面对质疑，中心医疗团队并未气馁，而是为马某制定了针对性的诊疗方案：立即行导尿术并留置尿管，在局麻下行骶尾部坏死组织清创术；采用再生医疗技术换药，全身抗感染及支持、对症治疗……

面对医疗团队提供的细致、有针对性的诊疗方案和耐心地沟通讲解，患者家属最终同意将患者送入卫生服务中心进行治疗。

入院三个月后，患者骶尾部压疮痊愈出院。出院后中心医疗团队继续上门随访，更换尿管，查看骶尾部压疮无复发。

强化协作 与养老机构共享医疗资源

除了进行社区排查，建立台账外，龙洲湾街道辖区内的养老机构，也是卫生服务中心重点关注的对象。

“我们每个月月底，会集中对合作的养老机构进行巡诊，为老人们提供医疗服务。”常琼介绍，82岁的李某，正是卫生服务中心医疗团队在侨南养老院巡诊时发现的病例，“当时就发现患者双足肿胀、溃烂，患者诉疼痛难忍，整夜不能入睡。”

随后，李某于今年3月20日被接入卫生服务中心住院。

“经过仔细检查，发现李某患有糖尿病足，足溃疡伴感染，双下肢动脉硬化闭塞伴坏疽。”李某入院后，常琼等医护人员为其进行了镇痛治疗，局麻下行足溃疡清创术，给予抗感染及改善微循环等治疗，患者足肿胀、疼痛明显缓解，并在15天后出院。