近期，大足区中医院创新探索医防融合机制，开展“慢性病诊疗”一体化模式，为慢性病患者带来了福音。

走进大足区中医院门诊部，一楼、二楼设立的慢性病管理工作岗位引人注目。便民门诊的专业医师们正积极参与慢性病的诊断治疗、预防保健、长期随访等各项管理工作。

张婆婆是龙岗街道前进村的村民，她因高血压引起的头晕头痛问题，在这里得到了细心的诊疗和关怀。“刚开始没当回事，觉得可能是因为颈椎不好。”张婆婆回忆道。但经过医生的细心排查，确诊了高血压，并通过饮食调整和坚持服药，血压指标得以控制。“现在医生还会定期随访，提醒我注意身体健康，真的很暖心。”张婆婆说。

同样受益的还有棠香街道和平村的李大爷。他是一名糖尿病、肾病患者，之前需要间断性透析。但在大足区中医院看病后，医生为他制定了个性化的治疗方案，并通过电话、短信随访，让他的病情得到了有效控制。李大爷说：“现在血压、血糖、贫血都控制得非常好，已基本终止了透析。”

在大足区高升镇建设村，村民们也享受到了医防融合带来的便利。张光华（化名）是村里的高血压患者，他测量的血压数据可以实时同步到大足区中医院医生的手机端和电脑端的慢性病管理系统。医生会根据数据为他制定中医治疗方案，并通过电话了解其身体情况，给予饮食和药物调整的建议。张光华说：“现在不用去医院，医生就能了解到我的情况，真的很方便。”

▲大足区开展慢性病防控知识宣传。

大足区中医院相关负责人介绍，以往患者出院后，医院很难及时跟进了解他们的康复情况。但现在，慢性病管理师会按照医嘱对患者定期跟踪随访，提高患者执行医嘱的依从性，并对其不健康生活方式进行干预指导。

据统计，自2024年开展慢性病诊疗工作后，大足区中医院已建立慢性病人群健康档案26744人次，其中高血压管理8149人，糖尿病管理3546人。临床医生和护理人员的参与加强了慢性病防控知识的宣传，随访率、血压血糖治疗效果、慢性病管理的数量和质量得到提升。