为进一步完善按病种付费政策设计，提升医保支付绩效，前不久，国家医保局印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》。重庆是全国首批DRG支付方式改革试点城市之一。

我市DRG试点改革情况如何？9月28日，记者从市医保局了解到，全市已有541家医疗机构开展DRG实际付费，改革以来患者住院次均费用下降9.73%，自负费用下降15.57%；医疗机构平均住院床日下降11.27%，医疗机构医保基金实际收益较改革前平均增加13.5%；群众就医负担进一步减轻，医疗机构服务效能和医保基金使用效率进一步提升。

什么是DRG？

按疾病分组打包付费

“没事就好！”37岁的陈先生从重医附二院出院了，就在前不久他突然在家中晕倒，被诊断为脑出血伴严重合并症，医生紧急为他实施了脑内血肿清除术，将他从死亡线边缘拉了回来。

“最初担心这么复杂的手术，要花很多钱？”妻子既担心病情又为费用发愁。

“医院现在都是DRG支付，不要太担心。”主刀医生何秋光宽慰她道。

可到底什么是DRG？据市医保局有关负责人介绍，DRG是疾病诊断相关分组的简称，指根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将患者分入相应诊断组进行管理。DRG支付是按各分组不同支付标准，由医保部门与医疗机构进行基金结算的方式，也是按病种付费的一种。

“通俗来说，就是按疾病诊断来分组，医保部门按各个病组的费用标准进行打包支付。”该负责人说，在实施DRG改革前，传统的医保支付方式是按项目付费，即药品、耗材、服务项目用了多少结算多少，容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。自2019年起，我国开始实施“按病种付费”支付方式改革，重庆是首批纳入的城市之一，试点的正是DRG支付方式改革。

该负责人强调，推行DRG支付方式改革的目的不是简单的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好地保障参保人员权益。

DRG支付标准如何出炉？

2.0版政策优化，纳入更多医疗新技术

陈先生妻子在办理出院手续时只缴了1万多元，“比我想象中要少。”她不由地松了口气。

事实上，陈先生在重医附二院住院的总费用为61801.5元，在出院结算时，医保报销了一部分。

“相当于DRG支付是医保与医院之间的结算方式，不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销。”重医附二院有关负责人介绍，以脑出血伴严重合并症为例，病组标准是74128.5元。

有的人担心DRG支付会刻意压低价格，是真的吗？标准是如何出炉的？市医保局专家解释，在国家医保分组技术规范下，重庆整理分析了我市所有医保定点医疗机构近三年住院病例的实际结算数据，并开展了多轮严格测算，“我们还重点考虑了疾病严重程度、中医优势病种、部分特殊的疾病诊断和手术操作以及年龄因素对资源消耗的影响等，组织医疗机构推荐的300余名临床专家协商论证，形成真实合理的DRG支付标准。”

医保DRG支付后，患者因为少做了不必要的医疗服务项目、选用了性价比更好的药品耗材等，按比例报销后个人负担部分就会减少。 医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“合理诊疗才能获得收入”。

记者了解到，该标准已经是我市推行的2.0版DRG支付政策，相较于2021年、2024年的1.0版、1.1版，2.0版再次进行了优化，更多医疗新技术、新的治疗方法被纳入其中。

单次住院不能超过15天？

假的！医保部门从未规定

“明明我还没好，医生就催我出院了，说是医保有考核，不然他们要被扣钱”“听说单次住院不能超过15天”……在走访中，有患者向记者反映道。

对此，市医保局有关负责人明确表示，医保部门从未出台过“单次住院不超过15天”或“费用不能超过多少”的限制性规定。对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，医保部门将予以严肃处理。

值得一提的是，目前，我市针对费用较高的疑难重症、罕见病病例按项目或单独评议结算。比如，重医附一院曾接诊了一名“肺真菌感染”患者，经呼吸机治疗、气管内插管、支气管盥洗等抢救治疗，总费用达126963元，该病例DRG支付标准为68109元。鉴于患者属危急重症，诊疗复杂且资源消耗显著高于常规病例，经医院申请、专家评议，符合单独评议结算，医保就按实际项目支付。

对创新医药技术、特需项目和部分临床效果较好且影响医疗成本较大的医疗技术则提高支付标准，加大医保基金保障力度。

“也就是说，DRG支付改革不会影响疑难重症病例的救治，以及医院的技术创新等。”该负责人说，在DRG付费模式下，从单个病例看医疗机构一定是有盈有亏，但DRG支付改革并非看单个病例，而是全量病例盈亏管理。

他表示，DRG支付改革并不是要临床医生去研究病组、研究支付标准，“我们所倡导的是临床医生只管专心治病、合理诊疗，从最科学合理的角度，该用什么药就用什么药，该住多少天就住多少天，那么所节约下来的费用将由医保从激励、结余的角度予以补偿和奖励。”