“上个月我老伴住院，出院结算时，系统自动弹出一条‘重复收费’预警，窗口人员当场核实后就把多收的300多元退给我们了。”近日，在开州区某医院，陪护家属周阿姨向前来回访的纪检监察干部说起这事，连连称赞。

此前，开州区纪委监委聚焦医保基金管理突出问题专项整治，对区医保局及多家医疗机构开展“嵌入式”监督，查处了区医疗保障事务中心原主任吴某某严重违纪违法案件。经查，吴某某利用职务便利，在医保基金拨付审批、定点医药机构准入、药品销售结算等方面为他人谋取利益，非法收受巨额财物。

“吴某某案暴露出医保基金监管基本靠人工、审核主要看材料等问题，缺乏有效的信息化监控手段，给‘人情拨付’‘关系准入’留下了大量操作空间。”该区纪委监委相关负责人谈到，这类问题并非个案，随着专项整治的深入推进，过度诊疗、挂床住院、串换项目、违规收费等“老问题”在多家医疗机构浮出水面；更有甚者利用监管盲区，通过虚假诊疗、空刷套现等方式直接侵占医保基金。今年以来，该区纪委监委以办案引领专项整治向纵深推进，立案医保领域违纪违法案件10件10人，处分7人，对2人采取留置措施。

查一案、改一片、治一域。针对案件暴露出的监管体系深层漏洞，开州区纪委监委坚持靶向施治，推动区医保局搭建智能监管平台，构建“事前提醒、事中审核、事后筛查”的全链条闭环监管格局。平台接入全区243家医疗机构，汇聚25类核心数据，植入88类监管规则、1443条本地监管细则，并引入AI人脸识别等技术手段，精准锁定“冒名就医”“虚假治疗”等高风险行为。截至目前，平台事前提醒避免医保基金损失88.5万元，事后拦截拒付违规基金249.53万元，“冒名就医”违规发生率同比下降80%。

该区始终坚持以点带面、全域推进。通过专题会商、约谈提醒等方式，压紧医保、卫生健康等相关部门主体责任，压实“一把手”与关键岗位监管责任，推动定点医药机构全覆盖开展自查自纠，退回违规医保基金1311.62万元；规范线索移送和联合执法流程，统筹医保、卫生健康、公安等部门常态化开展联合督查；拓宽社会监督渠道，选聘51名医保基金社会监督员，落实欺诈骗保举报奖励机制，形成“专业监管+群众参与”共治格局。

今年以来，该区纪委监委累计发现并督促整改诊疗行为不规范、医保基金使用监管不到位等问题26个；推动相关部门单位建立医疗机构考核办法等制度6项，查处机构400余家次，中止或解除医保服务协议22家，全区医保基金支出同比明显减少。

“医保基金安全关系千家万户。”该区纪委监委相关负责人表示，将持续深化智能监管平台应用，不断完善多部门协同机制，畅通群众监督渠道，以更大力度惩治欺诈骗保行为，从源头上堵住监管漏洞，牢牢守住民生保障底线。

开州区特约监察员点评

开州区融媒体中心副主任 李刚

医保基金是群众的“救命钱”，欺诈骗保行为严重损害群众切身利益。纪检监察机关坚持标本兼治，统筹案件查办与源头治理，推动相关部门运用数字化手段破解传统监管难题，打通部门协同监管堵点，精准整治各类医保违规问题。通过完善制度机制、畅通群众监督渠道，持续压缩欺诈骗保生存空间，从源头防范医保基金流失，有力维护群众合法权益，不断提升群众就医获得感、安全感。

（作者：陈晨）